2月3日，海南省昌江县应急管理局发布《昌江叉河华润水泥（昌江）有限公司“10·22”般机械伤害事故调查报告》。
2025年10月22日约10点58分，昌江黎族自县叉河镇华润水泥（昌江）有限公司（以下简称：华润水泥公司）厂内发生起机械伤害事故，造成人死亡,直接经济损失约287.5万元人民币。
事故发生后，华润水泥（昌江）有限公司时间启动应急救援预案进行处置，并向县应急管理局报告。接到事故报告后，县委县政府度重视，要求迅速查明事故原因，做好属安抚工作。县应急局、县公安局、县科工信局、县综执法局、县总工会等部门迅速赶到事故现场指开展事故应急处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称：《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的有关规定，10月25日，经昌江县人民政府批准成立由县应急管理局牵头，县公安局、县科工信局、县住建局、清管委、县综执法局、县总工会、叉河镇人民政府等有关人员组成昌江叉河华润水泥（昌江）有限公司“10·22”般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请参与该起事故调查。
事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故质，分清了事故责任，提出对有关责任单位和人员的处理建议；针对事故暴露出的主要问题，提出事故范措施建议。
事故发生经过
2025年10月22日10点02分，华润水泥公司包胶作业人员陈玉和吉建强，完成皮带滚筒包胶相关作业票办理后，10点30分到达三线熟料153.01皮带作业现场。吉建强负责绑皮带配重、陈玉配，装卸工段长陈某勤负责安全监护。
10点40分，佩戴好安全带后陈玉和吉建强从楼梯上到皮带配重二楼，陈玉在南侧、吉建强在北侧，各自将1条钢丝绳端使用同圆钢固定在配重正上的混凝土支撑座上，再各自将钢丝绳另端分别连接1个手拉葫芦，并将手拉葫芦吊钩下落至楼配重滚筒两侧（见下图11）。
图11陈玉和吉建强各自将钢丝绳固定在配重正上的混凝土支撑座上
10点45分，吉建强下到地面配重房间内，从北侧配重轨踏棍攀爬至配重处，安全带挂钩挂至上部钢丝绳上后，整理好结的钢丝绳，下到地面。
10点58分，吉建强再次从南侧配重轨踏棍攀爬至配重处，将安全带挂钩挂至上部钢丝绳上后，正在整理南侧结的钢丝绳，当时身体靠近配重滚筒上，皮带廊架突然坍塌，致配重快速上升，将吉建强带入配重轨上部，致其腰腹部挤压在配重滚筒和皮带之间（见下图12）。
图12 皮带配重滚筒被拉升至配重轨顶部，人员被挤
事故现场勘查
1.直接经济损失估昌吉橡塑胶厂家
（1）依照国务院《工伤保险条例》、《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定估，华润水泥公司“10·22”般机械伤害事故，直接经济损失约120万元。
（2）依据华润水泥公司报送的资料，廊道制作费用85万元、廊道支撑及加固费用90万元、廊道检测费用2.5万元，事故造成设备设施面的直接经济损失约177.5万元。两项计直接经济损失约287.5万元人民币。
2.三技术检测鉴定
10月30日，昌江县政府“华润水泥(昌江)有限公司“10·22”般机械伤害事故调查组”委托湖南三昌建设工程检测有限公司对皮带廊垮塌段结构进行检测。11月4日，工作人员进场开展皮带廊垮塌段检测鉴定工作。11月7日，湖南三昌建设工程检测有限公司出具《华润水泥（昌江）有限公司厂区三线熟料输送皮带廊A区1-8~1-9轴（垮塌段）结构鉴定报告》（编号：SC-JD2025(琼)D00001）
《鉴定报告》指明了皮带廊垮塌段主要原因：（1）实际杆件规格部分低于原设计规格要求，致桁架承载力不满足原设计使用荷载要求（此项为本次垮塌的主因）。在原设计荷载下，计垮塌前的桁架存在 14 根杆件的承载力不满足要求（附图 3-2 中云线所示），且均为桁架的主要受力杆件（上下弦杆），占桁架上下弦杆总数的70；不满足要求的杆件中，存在 9 根杆件的荷载应与抗力比大于 1.14（即抗力与荷载应之比小于 0.88，附图 3-2 中标“★”所示），按照《工业建筑可靠鉴定标准》（GB 50144-2019） 6.3.2 条，该 9根杆件安全等评为 d ，不符国现行标准的安全要求，已严重影响安全。
（2）节点做法未按原设计施工，固定铰支端支座做法与原设计不符，桁架上弦水平支撑杆件中心轴未与节点中心重。柱顶预埋钢板锚固钢筋数量不足，支座节点底板、直接与柱顶预埋钢板焊接，其抗扰动及承载能力降低，在长期荷载作用下，致柱顶预埋钢板脱落；支撑杆件做法不规范，南北 2 榀桁架相互侧向支撑不足，在横向荷载作用下，使节间内承受轴线荷载的上弦杆附加水平荷载，不利于桁架维持整体稳定。
（3）杆件构造未按原设计施工，受压双角钢杆件的填板数量设置与原设计不符。双角钢受压杆件的填板设置过少，单角钢的长细比过大，在较大受压荷载条件下，会致单肢角钢先于整体截面失稳，达不到原设计承载力要求。
（4）焊缝施工质量不满足要求。节点焊缝表面普遍凹凸不平整、不连续、存在焊瘤，焊缝焊脚尺寸小于设计要求，焊缝连接不满足结构构造要求，违背了结构设计的“强节点、弱构件”原则，在受力较大的情况下，可能出现节点先于杆件破坏的情况，造成多杆件同时失、引起垮塌。
综上所述，项目部分工程质量存在重大安全隐患。
事故原因分析
1.事故直接原因
吉建强在进行华润水泥公司皮带滚筒包胶作业时，A区1-8~1-9皮带廊突然垮塌，输送皮带拽动配重快速上升，将吉建强带入配重轨上部，腰腹部被挤压在配重滚筒和皮带之间，造成多处挫伤，经救死亡是本次事故发生的直接原因。
2.事故间接原因
（1）施工单位河北省建材建设有限公司在三线熟料输送皮带廊施工时昌吉橡塑胶厂家，没有严格按照设计图纸施工，经验收工程存在偷工减料。工程质量不符设计和国标准要求，并在不符实际情况的《单位（子单位）工程竣工验收报告》签字确认，使项目顺利通过验收，工程质量隐患是本次事故发生的主要间接原因，对事故发生负有主要责任。
（2）华润水泥(昌江)有限公司工程项目竣工验收把控不严，安全隐患排查理流于形式。在勘察单位、设计单位未签署《单位（子单位）工程竣工验收报告》的情况下，组织并通过项目竣工验收。海南省属于热带地区，夏季常年温，秋冬季节常年雨水台风气候较多，容易加速户外设备的老化和损坏，日常巡查维护不到位，倒塌皮带廊积料灰渣清理不到位。该项目工程交付使用十五年间，未邀请业单位对皮带廊关键部位与隐蔽工程进行业检测鉴定工作，未能有排查理项目工程质量隐患，是本次事故发生的要间接原因，对事故发生负有次要责任。
（3）监理单位天津津齐工程建设监理有限责任公司不负责任，未认真履行工程监理职责。未及时发现和制止工程质量问题，在不符实际情况的《单位（子单位）工程竣工验收报告》签字确认，使项目顺利通过验收，留下事故隐患，是本次事故发生的间接原因，对事故发生负有次要责任。
事故质认定、责任认定和处理建议
（）事故质认定
综上事故调查认定，昌江华润（昌江）水泥公司“10·22”般机械伤害事故是起生产安全责任事故。
（二）事故责任认定
1.单位责任认定和处理建议
（1）施工单位河北省建材建设有限公司违反《建筑法》五十八条注9、《建设工程质量管理条例》二十八条注13、《钢结构设计标准》5.1.1、7.4，《钢结构工程施工质量验收标准》（GB 50205-2020）5.2.7条、《工业建筑可靠鉴定标准》（GB 50144-2019） 6.3 节、3.3节等国强制技术标准，是该项目工程投用后因垮塌造成事故的直接原因，对项目工程事故发生应负主要责任，建议昌江县综行政执法局依照《安全生产法》百十四条款注6之规定给予处罚。
（2）华润（昌江）水泥公司，工程项目管理制度不完善，保温护角专用胶在勘察单位、设计单位未签署《单位（子单位）工程竣工验收报告》的情况下，组织并违规通过工程项目竣工验收，程序不符要求。海南省属于热带地区，夏季常年温37℃以上，秋冬季节常年雨水台风天气较多，容易加速户外设备的老化和损坏。项目交付使用十五年间，未邀请业检测鉴定机构对皮带廊关键部位与隐蔽工程开展检测，未能有排查理项目工程质量隐患，对该起事故发生负有次要责任，建议昌江县综行政执法局依照《安全生产法》百十四条款注6之规定给予处罚；
（3）齐齐哈尔北工程建设监理有限公司（现名为天津津齐工程建设监理有限公司）履行工程监理职责不到位，违反《建筑法》三十五条款、《建设工程质量管理条例》三十六条注14规定，对项目工程事故发生应负次要责任，建议昌江县综行政执法局依照《安全生产法》百十四条款注6之规定给予处罚。
（4）昌江黎族自县应急管理局、昌江黎族自县科学技术和工业信息化局、海南（昌江）清洁能源新技术产业园管理委员会，落实安全综监管与行业监管责任不到位、对华润水泥（昌江）有限公司的安全生产监督检查不到位。建议由县政府分管县约谈相关单位主要负责人及分管负责人。
2.个人责任认定和处理建议
（1）肖某义，男，70岁，身份证号码：132************370，施工单位河北省建材建设有限公司原法人，未履行企业主要负责人的安全生产管理职责，违反《安全生产法》二十条（五）项之规定，对事故发生负有主要责任。建议县综行政执法局依照《安全生产法》九十五条款注4之规定，处以上年年收入百分之四十罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
（2）杨某章，男，1954年1月5日出生，已离世。施工单位河北省建材建设有限公司原项目经理，是施工现场的直接责任人，未严格履行管理职责，未严格按设计文件组织施工，工程质量不符设计要求，项目部分工程质量重在安全隐患，对事故发生负有责任。（因杨某章已离世，不追究其相关法律责任）。
（3）关某，男，48岁，身份证号码：360************333，华润水泥（昌江）有限公司总经理、主要负责人，履行企业主要负责人的安全生产职责不到位，对未经严格验收项目工程质量安全隐患失察失觉，违反《安全生产法》二十条（五）项之规定，对该起事故发生负有主要责任。建议县综行政执法局依照《安全生产法》九十五条款注4之规定，处以上年年收入百分之四十罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
（4）张某，男，37岁，身份证号：142*************837，华润水泥（昌江）有限公司总经理、安全总监，督促、检查安全生产工作力度不够，未有发现与消除工程质量安全隐患，违反《安全生产法》二十五条（五）项之规定，对该起事故发生负有重要管理责任。建议由县综行政执法局依据《安全生产法》九十六条注5之规定，处以上年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
（5）陈某勤，男，33岁，身份证号码：460***********61X，华润水泥（昌江）有限公司制造部装卸工段长，日常组织安全巡查检查不到位，排查理皮带廊安全隐患工作流于形式，违反《安全生产法》二十五条（五）项之规定，对该起事故发生负有直接责任。建议由县综行政执法局依据《安全生产法》九十六条注5之规定，处以上年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
（6）某成（监理单位天津津齐工程建设监理有限公司法定代表人），未履行企业主要负责人的安全生产管理职责，违反《安全生产法》二十条（五）项之规定，对事故发生负有主要责任。建议县综行政执法局依照《安全生产法》九十五条款注4之规定，处以上年年收入百分之四十罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
（7）韩某（原齐齐哈尔北工程建设监理有限公司监理总工程师），施工现场监理责任人，违反《建设工程质量管理条例》三十六条、三十八条规定，在的《质量评估报告》上签字确认，致不符设计要求的项目顺利通过竣工验收，违反《安全生产法》二十五条（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议由县综行政执法局依据《安全生产法》九十六条注5之规定，处以上年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
事故教训及范措施
事故单位应明确生产经营单位的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全、预为主、综理”的针，刻汲取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，并在今后的生产经营活动中，须严格遵守《安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为范和杜类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下范措施建议：
（）河北省建材建设有限公司
要严格按照《建筑法》《建设工程质量管理条例》规定，建立完善的质量保证体系，严格按经审查格的施工图设计文件和施工技术标准施工。对进场的建筑材料、构配件和设备须进行检验，检验不格的不得使用。须做好隐蔽工程的质量检查和记录，并通知建设和监理单位验收。
（二）华润水泥(昌江)有限公司
要严格按照《建设工程质量管理条例》《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》等有关要求，完善和落实建设项目内部工程质量管理制度，委托具备相应资质的单位进行建设和管理，严格执行施工图设计和审查制度，特别是要严格履行竣工验收组织职责，确保程序法、内容真实、结论准确，对工程质量负总责，不格工程不得投入使用。加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，针对皮带廊、原料库、熟料库、空通道等不同设施，制定详细的《日常安全检查表》，内容应包括结构件（焊缝、螺栓、杆件）、护设施、运行状态（异响、振动）、腐状况等。加强人员培训和特殊作业管理，建立周期鉴定、强化日常管控等，形成对工业建筑安全风险的闭环管理，预类似垮塌事故的再次发生，保障人员生命和财产安全。
（三）齐齐哈尔北工程建设监理有限公司
要严格按照《建设工程质量管理条例》《建设工程监理规范》有关要求，完善和落实建设项目监理管理制度，依照法律、法规、技术标准、设计文件和监理同，采取旁站、巡视和平行检验等形式，对施工质量实施全过程监理。对关键部位、关键工序的施工须进行旁站监理。须对施工单位的质量保证体系进行审查，对进场材料进行核验，对检验批、分项、分部工程进行验收签字。出具的评估报告须真实、客观、准确。
（四）行业监管部门
各监管部门需进步强化对企业安全生产的监督与指，动企业积建立并完善安全风险管控与隐患排查理的双重预机制。同时，严格依照《安全生产法》《建筑法》《建设工程质量管理条例》规定，加强对工程建设全过程监督管理，特别是竣工验收环节的监督执法。
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