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近期安顺泡沫板橡塑板专用胶，宁波大学附属妇女儿童医院（以下简称“妇儿医院”）患儿术后不幸离世。宁波市委市政府度重视，坚持“人民至上、生命至上”的理念，成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综执法局等部门组成的调查组，依法依规进行全过程调查核查，对相关机构和人员严肃追责问责。现将有关情况通报如下：

、患儿诊疗情况

患儿许某熙于2025年11月11日入妇儿医院疗，被诊断为混型房间隔缺损、冠状静脉窦顶综征、肺动脉压。11月14日开展手术，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化，经救，于22时03分宣布临床死亡。

二、医疗事故技术鉴定等相关情况

2025年11月17日起，宁波市卫生健康委启动行政调查，依法依规开展医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员的监督下，按患儿属要求进行了回避，宁波市医学会从库随机抽取国内9人，组成鉴定组，分别为小儿胸心外科3人、小儿声组1人、儿科麻醉1人、儿科危重医学1人、CT诊断1人、法医学2人。

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鉴定组对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术式选择、手术操作、术后监护、患儿死因进行了鉴定分析。鉴定组认为患儿存在混型房间隔缺损，大小分别约3mm和7mm，右房右室稍增大，同时存在肺动脉压，有择期手术指征。医存在以下过失：术前“冠状静脉窦顶综征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，致二次房间隔缺损修补，手术时间过长；术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。医上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸衰竭而死亡存在直接因果关系。

患儿自身存在混型房间隔缺损、肺动脉压，右肺静脉单干变异，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在定关联。

根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分标准（试行）》等规定，本例属于甲等医疗事故，医承担主要责任。医患双对鉴定结论已签字确认。

调查组还对相关问题进行了调查核实。关于切口缝等情况。尸检报告中提及患儿右侧3至4肋间6.5cm的未缝横行手术创口，系肋间肌切口，鉴定组认为，根据手术记录，肋间已采用1-0可吸收线缝固定，须再缝肋间肌，医处理未违反诊疗常规。关于心包右侧面5.0cm的未缝手术切口，鉴定组认为，对于婴幼儿患者，为避心脏压迫和积致心包压塞，心包切口般不进行缝。右心房表面止海绵系可吸收再生氧化纤维素止纱，常用于控制手术创面渗，万能胶生产厂家可在体内自然分解吸收，需二次手术取出。关于缺损修补操作。鉴定组认为，根据手术记录，主刀医师次修补房间隔缺损时，将两处相近房间隔缺损剪通为个缺损后再进行修补，此处理未违反诊疗常规。关于病历记录。在患在场签字确认的情况下，妇儿医院对病历进行了封存并如实提供给患。市卫生健康委组织对病历进行复核，在公证处全程公证下确定三数据鉴定机构，委托其对电子病历进行鉴定，形成了电子病历鉴定书。综复核和鉴定机构意见后认为，该病历书写不够准确、，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述错误。关于手术室监控录像。根据国卫生行业标准，手术摄像监控系统为各医院选配装备。患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头，个用于实时监控的广角全景摄像头，因保护患者隐私需要，于2022年10月拆除了存储硬盘，只保留监控，用于实时了解手术室运行情况。另个用于麻醉车监控，具有存储和回放，所摄画面仅覆盖麻醉车区域。相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。上述区域监控摄像配置符相关规定。

三、有关责任人员和机构处理情况

调查组认为，针对医疗团队存在的过失和问题，应依法依规进行处理。宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查。根据医疗机构、医师管理相关法律法规，已责成妇儿医院去主刀医师陈某贤外二科（心胸）主任职务，去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务；市卫生健康委依法吊销陈某贤医师执业证书，暂停PICU医师董某亚执业活动6个月，给予陈某贤、董某亚、严某雅警告、罚款的行政处罚。

经调查，妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位，医疗风险范和应急处置意识不强、能力不足，医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题。市卫生健康委已责成妇儿医院作出刻检查，责令限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚；给予医院党委书记陈某警告处分，院长陈某水记大过处分并作职处理，院长郑某善作职处理。

市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指不力，宁波市政府责令其作出刻检查并切实整改。

我们对患儿的离世感痛心，对患儿属致以切歉意。针对事件中暴露出的问题，刻反思、汲取教训，切实加强全市医疗机构管理，持续开展医疗质量安全风险排查整，完善医疗质量安全制度，督促医疗机构和医务人员严格执行诊疗规范，不断提升医疗服务质量安顺泡沫板橡塑板专用胶，全心全意守护人民群众生命健康安全。衷心感谢社会各界、媒体、网民朋友的监督。