**被赡养人：**XXX（母亲，90多岁绍兴防火门胶，二残疾，生活不能自理）赡养人（子女四人）：长子：XXX大妹：XXX小妹：XXX（把四个子女姓名全部填全）

依据民法典相关规定，在村委会见证下，全体子女经协商，就母亲赡养事宜，达成如下协议，共同遵守执行：

、老人基本情况

母亲年逾九十，二残疾，生活不能自理，需要人全天候照顾护理。四个子女赡养义务平等，不得以财产纠纷、庭旧怨、母亲偏心等任何理由拒出钱出力，旧账纠纷另行处理，和赡养互不挂钩。

二、赡养案二选（每个子女二选履行）

案A：上门轮流陪护。轮到本人值班时，全权负责老人吃住、护理、日常照料。案B：不亲自过来照顾的，须交纳定额赡养费+护理费，不得以任何借口拖欠。

定额费用标准（可以根据你们当地消费水平修改数字，下面给你参考数额）

1. 每月老人生活费（吃穿日常开销）：计1200元，4个子女平摊，每人每月300元。2. 护理费：老人残疾不能自理绍兴防火门胶，如果本人不到场陪护，每月护理费计2000元，4个子女平摊，每人每月500元。

如果本人不来轮流照顾母亲：该子女每月计出钱：生活费300＋护理费500 = 800元/每月。如果按时上门轮流照顾母亲：值班当月，本人不用交纳当月800元费用，由其余三个子女正常出钱。

3. 医疗费用：老人看病、买药、住院，凭医院票据，泡沫板橡塑板专用胶四个子女平均分摊，实报实销，单结，不计入上面800元定额里面。

三、交钱时间与保管

1. 出钱的子女，每个月5号之前，把当月费用交至实际照料老人的人（长子XXX）手里，出具简单收款记录。2. 钱款门用于母亲生活、请人护理使用，不得挪作他用；大额支出可以简单记个账目，兄弟姐妹可以查阅。

四、轮换规则

1. 轮换顺序按照长幼排序，可协商按周或者按月轮换。2. 到期不愿过来陪护，直接执行出钱案B，不得拖延。不能既不出人、又不出钱。3. 即便出钱，子女也应当抽空看望老人，不能出钱之后就不闻不问。

五、违约责任

1. 子女到期拒不交钱、也不前来照料，属于违约，由村委会予以劝警告。2. 警告之后仍然拒不履行赡养义务，其他赡养人有权代理母亲向人民法院提起诉讼，追讨赡养费、护理费，由此产生诉讼费等全部由违约承担。

六、其他

1. 本协议取代以前所有口头约定。2. 协议共五份，四个子女各执份，村委会留存份，签字按手印，村干部见证盖章生。

被赡养人（母亲按手印）：__________

长子签字+按手印：__________大妹签字+按手印：__________小妹签字+按手印：__________

村委会见证人签字、盖章：__________签订日期：2026年____月____日
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